Форма записи на исследование

Запись на исследование

Для всех желающих улучшить качество своей жизни с варикозной болезнью и помочь в исследовании этой темы

Заполните данные для заявки

Фамилия Имя Отчество

Укажите дату своего рождения

Укажите уровень активности своего образа жизни

Малоподвижный

Средний

Активный

Очень активный

Сколько лет назад появились симптомы варикозного расширения вен?

Стадия заболевания по классификации CEAP (при наличии диагноза от врача)

Электронная почта

Номер телефона

Я ознакомился(ась) с информацией для участника исследования, а также с Формой информированного согласия и готов(а) ее подписать

Я ознакомился(ась) с политикой конфиденциальности и даю согласие на обработку персональных данных