Запись на исследование
Для всех желающих улучшить качество своей жизни с чем-то там....
Заполните анкету для вступления
Фамилия Имя Отчество
Укажите дату своего рождения
Ваша электронная почта
Ваш контактный номер телефона
Укажите уровень активности своего образа жизни
Малоподвижный
Средний
Активный
Очень Активный
У Вас есть хронические заболевания?
Если да, укажите какие.
Вы довольны своей памятью?
Оцените по 10 бальной шкале, где 1 - У меня очень хорошая память, 10 - забываю события, которые были вчера
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Отправить форму
Made on
Tilda
