Запись на исследование
Для всех желающих улучшить качество своей жизни и здоровье своего мозга
Заполните анкету для вступления
Фамилия Имя Отчество
Укажите дату своего рождения
Ваша электронная почта
Ваш контактный номер телефона
Укажите уровень активности своего образа жизни
Малоподвижный
Средний
Активный
Очень Активный
У Вас есть хронические заболевания?
Если да, укажите какие.
Вы довольны своей памятью?
Оцените по 10 бальной шкале, где 1 - У меня очень хорошая память, 10 - забываю события, которые были вчера
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Отправить форму
Made on
Tilda